與大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，不少小醫(yī)院卻是卻門可羅雀，怎么解決這種兩極分化的情況?讓醫(yī)療需求與醫(yī)療資源進(jìn)行更為合理的匹配?分級(jí)診療可能是一個(gè)可行的途徑。所謂分級(jí)診療，一般是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。

　　中共中央總書記習(xí)近平日前在鎮(zhèn)江考察時(shí)指出，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，人滿為患，要切實(shí)解決好這個(gè)問(wèn)題。 中共中央總書記習(xí)近平日前在鎮(zhèn)江考察時(shí)指出，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)均等化愿望十分迫切。像大城市的一些大醫(yī)院，始終處于“戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)”，人滿為患，要切實(shí)解決好這個(gè)問(wèn)題。

　　與大醫(yī)院人滿為患的同時(shí)，不少小醫(yī)院卻是卻門可羅雀，怎么解決這種兩極分化的情況?讓醫(yī)療需求與醫(yī)療資源進(jìn)行更為合理的匹配?分級(jí)診療可能是一個(gè)可行的途徑。

　　所謂分級(jí)診療，一般是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療。

　　分級(jí)診療的好處有哪些?通過(guò)分級(jí)診療服務(wù)，一是對(duì)于常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更低、起付線更低、報(bào)銷比例更高，可極大地降低患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);二是對(duì)于疑難病、復(fù)雜病通過(guò)大型公立醫(yī)院與基層聯(lián)動(dòng)的預(yù)約掛號(hào)、預(yù)約床位及綠色轉(zhuǎn)診通道，可縮短在大醫(yī)院住院候床時(shí)間，節(jié)約患者時(shí)間和費(fèi)用。

　　為何要推?

　　分級(jí)診療，看似是一個(gè)解決就醫(yī)秩序的問(wèn)題，其實(shí)也是醫(yī)療體制深層次眾多矛盾在就醫(yī)秩序上的一個(gè)集中體現(xiàn)。

　　“造成現(xiàn)在無(wú)序就醫(yī)的因素很多，首先現(xiàn)在城市流動(dòng)人口有2億多，新農(nóng)合是在農(nóng)村開展的，但是人卻是在千里之外打工，而且疾病譜發(fā)生了變化，加上環(huán)境污染比較嚴(yán)重，帶來(lái)了疾病的變化也很大，比如癌癥的發(fā)病率，得了這些病的人都想去大醫(yī)院治療，擔(dān)心在基層被誤診;另外在城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，新城區(qū)的建設(shè)缺乏了醫(yī)療資源的配置。我們并沒(méi)有隨著城市的擴(kuò)大而配置一定的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，所以大家都還是要到城里的大醫(yī)院就醫(yī)，城里的醫(yī)院改來(lái)改去還是無(wú)法滿足需求。”一位醫(yī)改問(wèn)題專家表示。

　　患者涌向大醫(yī)院最為關(guān)鍵的因素，最主要還是基層醫(yī)療服務(wù)的能力高低。

　　上述專家表示，雖然當(dāng)前從2009開始推進(jìn)新一輪的改革，取得了階段性成果，特別是基層改革取得了明顯的成效。但是確實(shí)有新的問(wèn)題，基層的醫(yī)生水平還差些，我們國(guó)家實(shí)行全科醫(yī)生制度，是2011年上半年開始的，這個(gè)文件是從上半年開始，現(xiàn)在我們正在進(jìn)行全科生的基地建設(shè)，全科醫(yī)生的隊(duì)伍建設(shè)，雖然取得了很大的成效，但是與群眾的期盼還有很大的差距。

　　“剛剛起步的全科醫(yī)生隊(duì)伍也不可能發(fā)生質(zhì)的變化，在這樣的情況下，老百姓得了一些病不是感冒發(fā)燒，他們擔(dān)心誤診。”這位專家稱。

　　在上月26日的“第三屆中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展論壇-分級(jí)診療體系建設(shè)研討會(huì)”上，人力資源和社會(huì)保障部醫(yī)療保險(xiǎn)司副司長(zhǎng)顏清輝表示，從目前城鎮(zhèn)醫(yī)保參保就醫(yī)的結(jié)構(gòu)來(lái)看，2013年住院人次在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)住院結(jié)構(gòu)上總體來(lái)講，三級(jí)醫(yī)院占了一半以上，城鎮(zhèn)職工一半以上住院是在三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的。門診上，三級(jí)醫(yī)院也占了近30%，這個(gè)數(shù)據(jù)與國(guó)外相比是比較高的。由于不斷提高醫(yī)療保障水平，2013年城鎮(zhèn)住院的支付比例在合理范圍內(nèi)的達(dá)到70%至80%，相當(dāng)部分的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到80%，個(gè)別達(dá)到了90%以上，甚至于95%，已經(jīng)出現(xiàn)了過(guò)度支付的一種傾向。

　　“推進(jìn)分級(jí)診療，引導(dǎo)患者去基層就醫(yī)，可以讓減輕患者負(fù)擔(dān)和提高醫(yī)?；鹗褂眯?。”顏清輝表示。

　　推進(jìn)試點(diǎn)

　　“分級(jí)診療這個(gè)問(wèn)題說(shuō)起來(lái)比較簡(jiǎn)單，但實(shí)際上比較復(fù)雜。要較好地解決目前病人在大醫(yī)院比較集中的問(wèn)題，分級(jí)診療是一個(gè)較好的解決方式，這也是國(guó)際上的經(jīng)驗(yàn)。”國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新聞發(fā)言人毛群安在12日的新聞發(fā)布會(huì)上表示。

　　他稱，今年將大力推進(jìn)分級(jí)診療工作，制訂分級(jí)診療的指導(dǎo)意見(jiàn)，在城市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)開展分級(jí)診療試點(diǎn)。推動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)功能定位，優(yōu)化醫(yī)療資源布局。推動(dòng)建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。

　　而在上月26日的“第三屆中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展論壇-分級(jí)診療體系建設(shè)研討會(huì)”上表示，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任孫志剛也曾表示，在準(zhǔn)備推出一個(gè)分級(jí)診療的文件，來(lái)建立分級(jí)診療體系，促進(jìn)有序就醫(yī)。

　　事實(shí)上，在2009年的深化醫(yī)改方案中已經(jīng)用文字描述了分級(jí)診療，“鼓勵(lì)地方制定分級(jí)診療標(biāo)準(zhǔn)，開展社區(qū)首診制試點(diǎn)，建立基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度。”

　　不過(guò)，分級(jí)診療至今尚未在全國(guó)推開，如何能夠讓分級(jí)診療執(zhí)行，真正意義上做到“首診在社區(qū)”以及讓雙向轉(zhuǎn)診通常起來(lái)，這在當(dāng)前的醫(yī)療體制下，似乎并不容易。

　　“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高度異質(zhì)性，形成優(yōu)質(zhì)服務(wù)與基本服務(wù)的巨大反差，高層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者的雙重虹吸。2012年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，平均來(lái)看，大專占28%，中專15.5%;而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，大專占到42.4%，中專35.7%。村一級(jí)，60-70%的醫(yī)生是當(dāng)年的赤腳醫(yī)生。”北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心孟慶躍上述研討會(huì)上表示，如果不能夠?qū)⑨t(yī)療機(jī)構(gòu)層級(jí)間的質(zhì)量差異有效縮小，分級(jí)診療各項(xiàng)政策將難以得到落實(shí)。

　　諸多挑戰(zhàn)

　　目前已經(jīng)展開的幾種分級(jí)診療模式，包括衛(wèi)生行政部門推動(dòng)模式(湖北、浙江和江蘇等省份);醫(yī)保部門牽頭模式(青海，甘肅等);醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)模式等。

　　“在試點(diǎn)分級(jí)診療過(guò)程中，還存在很多挑戰(zhàn)，由于財(cái)政投入少、醫(yī)療服務(wù)定價(jià)不合理和醫(yī)保支付制度不完善，公立醫(yī)院缺乏有效的補(bǔ)償機(jī)制，長(zhǎng)期以來(lái)采用了以規(guī)模求效益、求發(fā)展的戰(zhàn)略，單體規(guī)模大的醫(yī)院在分級(jí)診療體系建設(shè)中難以調(diào)轉(zhuǎn)船頭。”衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任李滔表示。

　　李滔表示，除此之外，還有很多挑戰(zhàn)，比如大醫(yī)院對(duì)資源、人才和患者的“虹吸現(xiàn)象”，在資源配置上形成了“倒三角形”的格局，在服務(wù)提供上形成了與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不公平競(jìng)爭(zhēng)，資源和病人的流向慣性對(duì)分級(jí)診療體系建設(shè)形成阻力;在分配、激勵(lì)、病例管理和診療技術(shù)管理上未對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院在提供服務(wù)方面整合思考，對(duì)患者也缺乏正確的引導(dǎo)，“碎片化”服務(wù)體系組織現(xiàn)狀，為分級(jí)診療體系建設(shè)帶來(lái)機(jī)制和操作層面挑戰(zhàn);多數(shù)醫(yī)生和患者對(duì)于分級(jí)診療制度內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)不足，缺乏落實(shí)社區(qū)首診和有序轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性，給制度落實(shí)造成人為阻力。

　　從2008年就開始建立醫(yī)聯(lián)體的武漢市第五醫(yī)院院長(zhǎng)張斌來(lái)說(shuō)，分級(jí)診療也給他帶來(lái)了困惑。

　　“我們的期望是推進(jìn)公立醫(yī)院醫(yī)改，實(shí)現(xiàn)做強(qiáng)基層、盤活資源、分級(jí)診療、有序就醫(yī)，但是帶來(lái)的現(xiàn)實(shí)是，大醫(yī)院的投入與回報(bào)怎么辦?醫(yī)生的職業(yè)前途如何?居民的就醫(yī)體驗(yàn)又是如何?”張斌表示。

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